RAID FUN AVENTURE

Le 22 octobre 2011

BULLETIN A RENVOYER AU PLUS TARD 5 JOURS AVANT L'EPREUVE à :

FUN EVENTS
Yann Lahellec

20 Ruelle Leveque
95000 CERGY


NOM DE L'EQUIPE :.........................................................
    ÉQUIPIER 1                                                                    ÉQUIPIER 2
    Catégorie : .......................     Sexe : .......................        Catégorie : .......................     Sexe : .......................
    Nom : ..............................     Prénom : ...................        Nom : ..............................     Prénom : ...................
    Date de naissance : .................................................         Date de naissance : .................................................
    Adresse : ................................................................         Adresse : ...............................................................
    ...............................................................................         ...............................................................................
    ............................................ Tel : ...........................         ............................................ Tel : ..........................
    Club : ......................................................................        Club : .....................................................................
   

    ÉQUIPIER 3                                                                    ÉQUIPIER 4
    Catégorie : .......................     Sexe : .......................        Catégorie : .......................     Sexe : .......................
    Nom : ..............................     Prénom : ...................        Nom : ..............................     Prénom : ...................
    Date de naissance : .................................................         Date de naissance : .................................................
    Adresse : ................................................................         Adresse : ...............................................................
    ...............................................................................         ...............................................................................
    ............................................ Tel : ...........................         ............................................ Tel : ..........................
    Club : ......................................................................        Club : .....................................................................
   
Mail de l'équipe : ............................................................................................................................................
 

Tarif  :
80 Euros pour le Raid long à 4
     Participation au repas d'après course  (Indiquer le nombre d'équipers)
40 Euros pour le Raid court à 4

60 Euros pour le Raid long à 2      Participation au repas d'après course  (Indiquer le nombre d'équipers)
30 Euros pour le Raid court à 2

Merci de cocher les cases :

  Nous déclarons avoir lu intégralement le réglement de l'épreuve et en accepter les conditions.
  Nous attestons savoir nager au moins 50m

Les Épreuves FUN EVENTS sont ouvertes à toutes et à tous mais nécessitent une bonne condition physique et un minimum d'entraînement.
FUN EVENTS a souscrit une assurance responsabilité civile
FUN EVENTS vous recommande de vérifier que votre assurance personnelle couvre les risques liés à la pratique de cette activité.

Je joint à mon inscription, un certificat médical de non contre-indication pour ce type d'épreuve,
et
    un chèque en euros à l'ordre de FUN EVENTS.  

 

Date :                                                         Signatures de tous les équipiers :             

 

Comment avez-vous connu FUN EVENTS : ..............................................................................